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陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法
发表时期: 2015-04-02 11:22:00   点击率:次   信息来源:    发稿人: admin

第一条 为规范省级机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目范围,根据国家劳动保障部等有关部门制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发〔1999〕22号)和省政府办公厅颁发的《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》(陕政办发〔2005〕112号)文件,结合省级医疗保险的实际,制定本暂行办法。

第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:

(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

(二)定点医疗机构能够提供的诊疗项目;

(三)列入《陕西省医疗服务项目价格》的各种医疗服务项目。

第三条 基本医疗保险诊疗项目范围是在劳动和社会保障部劳社部发〔1999〕22号文件规定的诊疗项目范围和省物价局、省卫生厅颁发的《陕西省医疗服务项目价格》所列项目范围的基础上,结合省级实际,采取排除法,确定省级基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和省级基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

(一)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定和省物价局没有制定项目价格的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

(二)基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。其费用先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的有关规定支付。

(三)基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的项目,按基本医疗保险的规定支付。

第四条 基本医疗保险诊疗项目范围主要适用于住院。门诊特殊检查、特殊治疗费用按陕劳社发〔2005〕144号文件执行。

第五条 省医疗保险管理中心对各定点医疗机构开展的基本医疗保险诊疗项目要实行备案和协商议价制度,经确认和签订协议的方可纳入基金支付范围。在确认和签订协议时应充分考虑临床诊断、治疗的基本需求,同时兼顾基本医疗保险统筹基金的支付能力。

第六条 凡因病情需要且符合诊疗项目规定进行的器官、组织移植和安装人工器官,须经省医疗保险管理中心确认后,统筹基金方可支付。

第七条 定点医疗机构要严格执行基本医疗保险诊疗项目和医疗服务价格标准。所有诊疗项目涉及可另外收费的一次性医用材料(含体内置换器官、体内置放材料)应使用国内普及型,凡超出标准(国内普及型招标或议标最高价格)的应事先告知患者,并签订医患协议书,其超出部分的费用一律不得在基本医疗保险统筹基金中列支。

第八条 省级医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构的管理,防止滥检查、滥治疗。

第九条 省级医疗保险诊疗项目范围和支付标准根据国家有关规定和医学技术的发展以及省级基本医疗保险基金的支付能力适时调整。

第十条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

第十一条 本办法自发布之日起执行。

  

附件:陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准

 

 

陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准

 

一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

(一)服务项目类

1.挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费;

2.本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等;

3.出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费;

4.专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理(包括死婴处理)费;

5.眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。

(二)非疾病治疗项目

1.各类美容、健美项目,非功能性整容、矫形手术,主要包括:重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、隆鼻术后继发畸形矫正术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用;

2.各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用;

3.各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用;

4.生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费;

5.各种预防、保健性诊疗项目费用(如:各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等);

6.尸体解剖与防腐处理费用;

7.各种医疗鉴定费(含医疗事故鉴定费),医疗咨询费(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等);

8.各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用;

9.非疾病应用高压氧仓费。

(三)诊疗设备及医用材料类

1.眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目;

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具;

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、热敷带(袋)等;

4.埋藏式自动复律除颤器(ICD);

5.省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(不含器官保护液);

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费;

3.前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用;

4.气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。

(五)其他

1.性功能障碍的诊疗项目费用;

2.毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费;

3.应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用;

4.各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用;

5.因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用;

6.使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用;

7.因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用;

8.使用未经省卫生厅、物价局审批的新的诊疗设备、新的检查治疗项目所发生的医疗费用;

9.使用未在省医疗保险管理部门备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。

二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围及标准

(一)诊疗设备及医用材料类

1.X—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r—刀、X—刀)、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、应用正电子发射断层扫描装置(PET,包括PET—CT)、电子束CT(EBCT)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器、胸腔镜、腹腔镜、官腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费用,先由参保人员个人自付10%后,纳入统筹基金支付范围按基本医疗保险的有关规定支付。《陕西省医疗服务项目价格》中医技诊疗类的其他项目根据最高限价标准费用的高低按以下比例支付:

(1)费用在500—3000元以内(含3000元)的,先由参保人员个人自付10%后,纳入统筹基金支付范围再按基本医疗保险的有关规定支付;

(2)费用在3000元以上的,先由参保人员个人自付12%后,纳入统筹基金支付范围再按基本医疗保险的有关规定支付。

2.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵应使用国内普及型,凡超出国内普及型最高价格的部分费用一律不得在基本医疗保险统筹基金中列支。

3.除上述医用体内置放材料外,省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性材料,按以下比例支付:

(1)单价在500—5000元以内(含5000元)的,先由参保人员个人自付10%后,纳入统筹基金支付范围再按基本医疗保险的有关规定支付;

(2)单价在5000元以上的,先由参保人员个人自付12%后,纳入统筹基金支付范围再按基本医疗保险的有关规定支付。

(二)治疗项目类

1.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费,先由参保人员个人自付10%后,纳入统筹基金支付范围按基本医疗保险的有关规定支付。

2.经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术;冠状动脉内溶栓术;经皮冠状动脉(肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉)腔内成形术;冠状动脉(周围血管)支架植入术;冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣(三尖瓣)成形术;经皮气囊主动脉瓣(肺动脉瓣、多瓣膜)成形术;经皮心导管法治疗动脉导管未闭;经心导管修补房(室)间隔缺损、心脏搭桥术;心导管球囊扩张术;心脏激光打孔术;经颈静脉肝内支架分流术;射频消融术;激光心肌血管重建术;气管(食道、肠道、胆道、胰管等腔系)支架植入术;经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用,先由参保人员个人自付10%后,纳入统筹基金支付范围按基本医疗保险的有关规定支付。《陕西省医疗服务项目价格》中临床诊疗类的其他项目,根据最高限价标准费用的高低按以下比例支付:

(1)费用在500—5000元以内(含5000元)的,先由参保人员个人自付10%后,纳入统筹基金支付范围再按基本医疗保险的有关规定支付;

(2)费用在5000元以上的,先由参保人员个人自付12%后,纳入统筹基金支付范围再按基本医疗保险的有关规定支付。

(三)患者住院期间因病情需要,所做的符合门诊特检特治规定的项目所发生的费用,纳入住院结算按本标准执行。

 

 

 

陕西省省级机关事业单位职工

基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法

 

第一条 为规范省级机关事业单位职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,根据国家劳动保障部等有关部门制定的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发〔1999〕22号)和省政府办公厅颁发的《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》(陕政办发〔2005〕112号)文件精神,结合省级实际,制定本暂行办法。

第二条 基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

第三条 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。

第四条 基本医疗保险医疗服务设施范围采取排除法,规定基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围,主要包括:

(一)就(转)诊交通费、救护车费、陪护费、伙食费、营养费、保温箱费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、洗理费、停尸费、卫生纸费、证书费、保健档案袋费、赔偿费、担架费、押瓶费、煎药费、取暖费、空调降温费及病历复印费。

(二)已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品费、院内运输用品费、水电费、护工费、个人生活料理费、体疗健身费、特护费(危急、重病人除外)、文娱活动费及其他特需生活费。

(三)参保人员就医过程中发生的费用,不属于前两款所述项目范围,但在《陕西省医疗服务项目价格》中有明确的医疗服务设施项目收费标准的,按基本医疗保险有关规定支付。

第五条 基本医疗保险住院床位费支付标准,参照省物价管理部门规定的普通住院病房床位费标准,按基本医疗保险有关规定支付;门(急)诊留观床位费用不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准;医疗照顾人员的床位费按照最高不超过三级医院干部病房双人间的标准确定。

符合紧急抢救条件或需隔离的危重患者,参照省物价管理部门规定的相关床位费标准,按基本医疗保险有关规定支付。严重电烧伤、暴震伤或核素内照射、骨髓移植等特殊治疗需要使用特殊病房的,由临床医师提出申请,定点医疗机构审批后报医保中心确认,经确认的其床位费按《陕西省医疗服务项目价格》中规定的床位费标准支付。

参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。

第六条 定点医疗机构要公开床位费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构须将参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。

第七条 基本医疗保险床位费支付标准随着《陕西省医疗服务项目价格》中相应项目价格的调整自行调整。

第八条 省劳动保障行政部门确定基本医疗保险医疗服务设施项目的支付标准。省医疗保险管理中心要加强对医疗服务设施费用的审核工作,严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。

第九条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

第十条 本办法自发布之日起执行。

 

                                                                                                 二〇〇七年十一月二十一日

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