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陕西省省级机关事业单位参保职工转院管理办法
发表时期: 2015-04-02 11:22:00   点击率:次   信息来源:    发稿人: admin

  第一条 根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》,制定本办法。

  第二条 市内转院
  1、职工住院治疗后,因定点医疗机构技术所限或因专科疾病需转往本市范围内其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗的,须由首诊医院提出转院意见,报省医疗保险管理中心备案。
  2、市内转院只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或治疗手段,由低等级定点医疗机构转入高等级定点医疗机构,综合医院转入专科医院或特定医院。
  3、定点医疗机构年度转院率,一、二、三级医院原则上分别控制在本院住院人次的3%、2%、1%。参保患者病情稳定后,由高等级医院转入低等级医院,不受此比例限制。省医疗保险管理中心每年度对各定点医疗机构转院的情况进行统计。全年平均转院超过以上相应比例的,在年度考核时扣减相应分数。
  4、市内转院职工的起付标准以首诊医院的一次住院计算;转入等级高于转出医院的,患者须向转入医院支付起付标准的差额部分,个人自负部分按规定执行。

  第三条 市外转院条件
  1、经西安地区六家大型综合性医院,即西京医院、唐都医院、西安交通大学第一临床医院、西安交通大学第二临床医院、陕西省人民医院、西安市中心医院其中一家医院,多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查治疗的危重患者。
  2、转入的医疗机构须是当地医疗保险定点医疗机构。

  第四条 市外转院程序
  对符合以上转院条件的患者,先由上述六家定点医院其中一家医院主治医生提供病例摘要,提出转院理由,填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》,经科主任签署意见,院医保办和业务院长审批并加盖公章,报省医疗保险管理中心批准,同时通知职工所在单位。

  第五条 市外转院要求
  1、各定点医院应按本办法的规定,严格掌握转院条件,并按转院程序办理转诊手续。
  2、转入医院应是技术力量和医疗设备优于转出医院的当地医疗保险定点医疗机构。
  3、省医疗保险管理中心每年度对各定点医院的转院情况进行统计,原则上不得超出本院参保患者住院人次的1%。全年平均转院超过1%者,在年度考核时扣减相应分数。
  4、市外转院应按参保患者的病情选择一所医院,如需转第二所医院,第一所医院应出具转院证明,同时报省医疗保险管理中心备案。转院时间一般不超过30天,最长为90天。如因病情特殊,确需超过90天的,应凭转入医院的证明,报省医疗保险管理中心重新办理转院手续。

  第六条 市外转院费用审批报销办法
  1、市外转院的医疗费用先由用人单位垫付。患者出院后,由所在单位医保专干凭参保患者市外转院申请表、门诊病历(原件)及检查治疗报告单复印件、住院病历复印件、医疗费用明细单、出院结帐票据等材料,到省医疗保险管理中心进行结算。
  2、职工在转入医院诊疗时,其医疗费用超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险目录》、《陕西省基本医疗保险诊疗项目范围》和《陕西省基本医疗保险服务设施范围和支付标准》范围的部分,不予报销。
  3、按规定准予报销的住院医疗费用中,除由个人负担的部分外,其余由统筹基金支付。
  4、凡未经省医疗保险管理中心审批同意,而自行转院、自行就医、自购药品的费用一律不予报销。
  5、市外转院医疗费应自结算之日起,两个月内由所在单位医保专干将有关材料报送省医疗保险管理中心报销。

  第七条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

  第八条 本办法自2006年1月1日起施行,在此以前的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

 

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